第168章 心中懊侬(第2页)

程逸村由于人手少了，但求医的病人没有减少，那么，李沁沁、谢柔夫她们就从早上忙到晚上，直到三更才谢绝接诊。支灷也只能选择三更进行讲述医学知识。

“今晚讲述黄疸病，黄疸病是以面和眼睛及全身皮肤发黄为表现特点。根据其色泽不同，分为阴黄与阳黄两类，凡色泽鲜明，黄如橘皮者为阳黄，色泽晦暗不鲜者为阴黄。阳黄多因湿热内蕴，熏蒸肌肤所致。阴黄多因寒湿内阻，脾阳不运、胆汁不循常道而成。黄疸的鉴别诊断，面目全身发黄，色泽鲜明如橘皮，兼有发热口渴、厌油食、恶心欲吐，胁痛腹胀，尿黄浊，便秘，舌红，苔黄，脉弦数者是热重于湿的阳黄证候。由于湿热交蒸，胆汁外溢导致面目全身发黄。湿热内蕴，困阻脾胃，肝胆气机不畅，胃气不降则厌食恶心、肝脾不和则胁痛腹胀，兼头重，身因、胸脘痞闷、纳呆腹胀便溏，苔厚腻而黄，脉濡缓，是湿重于热的阳黄证候。湿热熏蒸而发黄。湿邪内阻，清阳不宣，故头重身困、湿热困脾而有纳呆、腹胀便溏等现象。注意，面目全身发黄、病起急剧，有神昏谵语、壮热烦渴，肌肤发斑，衄血尿血，衄血就是鼻子出血，或者牙齿出血。舌绛，苔黄燥，舌绛就是舌质紫红，脉弦滑者是热毒炽盛的阳黄重症，称为急黄。热毒炽盛，迫使胆汁外溢故面目全身迅速发黄。热邪内陷心包，故有神昏谵语等症状。但面目全身发黄、症状反复，右胁剧痛，牵引肩背，发热恶寒，便色灰白，这是肝郁胆汁瘀滞，多因肝气郁结，胆汁流动不畅，结为胆石或因蛔厥上窜，阻塞胆道，胆气阻滞，胆汁外溢而发黄。蛔厥就是蛔虫钻入胆管。胆汁阻滞不通，不能下行于肠道故便色灰白而不黄。

面目全身发黄、色黄淡，或如烟熏。兼畏寒肢冷、脘闷纳呆，便溏腹胀，舌淡苔腻，脉迟缓者，是寒湿所致的阴黄证候。寒湿之邪滞留于中焦，肝胆气机不畅，胆汁外溢而发黄疸。寒湿困脾，脾不健运，故脘闷纳呆，腹胀便溏。面目全身发黄，晦暗浊滞。兼有胁下症积作痛、皮肤有蛛丝纹缕。舌青紫有瘀斑，脉弦数者，是肝血瘀阻所致的黄疸病。血液停积，胆汁运行受阻，故面黄晦暗，胁痛脉弦。下面是发黄的鉴别要点，热重于湿的黄疸，以黄色鲜明如橘皮，身热、恶心、厌食、胁痛腹胀，苔黄，脉弦数者是湿重于热，以黄色不甚鲜明，兼有头重身困，纳呆便溏，苔黄厚腻，脉濡缓为要点。热毒炽盛具有发病急骤，壮热口渴，发斑、衄血等特点与以上两型各不相同。胆气阻滞以胁痛牵引肩背，便色灰白为鉴别依据。寒者，面色黄淡，必兼畏寒肢冷，便溏脉迟缓。肝血瘀阻型黄疸，必有胁下症积作痛，皮肤多有细小血络如蛛丝。舌青紫有瘀斑等表现。症积是指肝硬化，或者肝岩。

下面进行辨证论治，以及黄疸、萎黄、病因病机和主证鉴别，黄疸的病因为感受外邪，饮食所伤，脾胃虚寒以及积聚转化而发病。其病机为湿邪阻滞中焦或瘀血等阻滞胆道，以致胆汁不循常道，溢于肌肤而发黄。萎黄的病因为虫积和食滞，导致脾土虚弱，水谷不能化生精微而生气血，或失血、病后血气亏虚，气血不足，肌肤呈现黄色。

主证，黄疸以身黄、目黄、小便黄为主证。随着湿热、寒湿和瘀血内阻等的不同病机，黄色可出现鲜明、晦暗的不同。萎黄的主证是两目和小便均不黄，肌肤呈淡黄色，干萎无光泽，且常伴有眩晕耳鸣，心悸少寐等症状。

黄疸的证候，一般是以两目先黄，继则遍及全身，或黄如橘色而明，或如烟熏而暗。由于病机有湿热与寒湿之异，因而其病机变化及所出现的兼证，也就各有不同。黄疸的辨证，应以阴阳为纲。阳黄以湿热为主，阴黄以寒湿为主，治疗大法，主要为化湿邪利小便。化湿可以退黄，属于湿热的清热化湿之法，必要时还当同时通利腑气，以使湿热下泄。属于寒湿的证候要温中化湿。利小便主要是通过淡渗利湿，以达到湿祛黄退的目的，正如《金匮要略·黄疸病》说‘诸病黄家，但利其小便。’至于急黄热毒炽盛，邪入心营，又当以清热解毒，凉营开窍为法。

黄疸病应早发现，早治疗。《金匮要略:黄疸病》提出，‘黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。’这说明黄疸病经过妥善治疗，一般在短期内，黄疸即可消退，如果正不胜邪，病情反而加剧者，则较为难治，难治多数是指死症。第一，阳黄之热重于湿，身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴。或见心中懊侬，腹部胀满，口干而苦，恶心欲吐。小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。详细说明，湿热蕴蒸，胆汁外溢肌肤，因热为阳邪，故黄色鲜明。发热口渴，小便短少黄赤，是湿热之邪方盛，热耗津液，膀胱为邪热所扰，气化不利所致。阳明热盛则大便秘结，腑气不通，则腹部胀满。湿热蕴结，肝胆热盛，故苔黄腻，脉象弦数。心中懊侬，恶心欲吐，口干而苦，均为湿热熏蒸，胃浊和胆汁上逆所引起。治法，清热利，佐以泄下，方药，以‘茵陈蒿汤’为主，进行化载加味。方中的茵陈为清热利湿、除黄之要药，用量宜偏重，栀子、大黄清热泻下。并可酌加茯苓、猪苓、滑石等渗湿之品，使湿热之邪从二便而去。如胁痛较甚者，可加柴胡、郁金、川楝子等疏肝理气之品。如有恶心欲吐，可加橘皮、竹茹。如心中懊侬，可加黄连，龙胆草。对苦寒药的应用，要随时注意热的程度和变化，如苦寒太过或日久失治，可转为湿重于热或寒湿偏胜，甚至成为阴黄。所以，要注意苦寒药的应用，不要把病人治死，如因砂石阻滞胆道，而见身目染黄，右胁疼痛，牵引肩背，或有恶寒发热，大便色淡灰白，宜用大柴胡汤加茵陈、金钱草、郁金以疏肝利胆，清热退黄。如因虫体阻滞胆道，突然出现黄疸，胁痛时发时止，痛而有钻顶感，这是蛔虫进入胆管，宜用乌梅丸进行安蛔驱虫，并酌加茵陈、山栀子以安蛔止痛，利胆退黄。